<基本情報>
医院名*

管理歯科医師名*

歯科医籍番号

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■請求書/領収書原本の郵送を希望される場合はチェックを入れてください。
※チェックがない場合、ご登録いただいたメールアドレス宛にお送りいたします。
原本の郵送を希望する

■請求先の変更、別住所に請求書/領収書の送付を希望される場合はチェックを入れてください。
請求先・送付先を変更する
※薬剤セットは、<基本情報>で入力いただいた住所宛てにお送りいたします。

<お申込内容>
初年度年会費：33,000円(税込)
［次年度以降　16,500円(税込)］
数量 ：1

■緊急薬剤セットにご指定頂ける薬剤

①アトロピン注 0.05%シリンジ　2本②アドレナリン注 0.1%シリンジ　2本③デキサート注射液 1.65mg　1本④ホリゾン注射液 10mg　1本⑤エホチール注 10mg　1本⑥ニトロールスプレー1.25mg　1本⑦ニフェジピン錠 10mg　2錠⑧ブドウ糖 3g粒　4粒

<お支払い方法>
支払方法：銀行振込

請求書は、初回セットと同梱して発送されます。
請求書発行日から一ヶ月以内にお支払いをお願いいたします。
(請求書の送付先の変更を希望された方には、ご指定頂いた住所宛てに別途 請求書をお送りいたします)

※お申込みを頂いた後に、薬剤の発注、準備にとりかかる為、
お届けまでに約一か月のお日にちを頂戴しております。

　
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