<基本情報>
医院名*

管理歯科医師名*

歯科医籍番号 緊急薬剤セットは医療用医薬品で構成されており、医療機関で歯科医師が使用すること、または歯科医師の指示のもと使用することを前提に提供しております。医療機関における資格を確認するため、ご記入をお願いしております。

郵便番号*

都道府県*
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県長野県新潟県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

住所*

電話番号*

FAX

緊急連絡先

メールアドレス* 薬剤の変更や専門家の先生より使用方法のご注意をいただいた場合に情報共有させていただくために、メールアドレスのご登録をお願いいたしております。

■請求書/領収書原本の郵送を希望される場合はチェックを入れてください。
※チェックがない場合、ご登録いただいたメールアドレス宛にお送りいたします。
原本の郵送を希望する

■請求先の変更、別住所に請求書/領収書の送付を希望される場合はチェックを入れてください。
請求先・送付先を変更する
※薬剤セットは、<基本情報>で入力いただいた住所宛てにお送りいたします。

<お申込内容>
初年度年会費：33,000円(税込)
［次年度以降　16,500円(税込)］
数量 ：1

■緊急薬剤セットにご指定頂ける薬剤 緊急薬剤セットをご提供するにあたり、薬機法等により医療機関からの求めに応じて薬剤セットを制作する必要があります。お手数ですがご入会を希望される場合は、必ずご希望される薬剤の指定をお願いいたします。

①アトロピン注 0.05%シリンジ　2本②アドレナリン注 0.1%シリンジ　2本③デキサート注射液 1.65mg　1本④ホリゾン注射液 10mg　1本⑤エホチール注 10mg　1本⑥ニトロールスプレー1.25mg　1本⑦ニフェジピン錠 10mg　2錠⑧ブドウ糖 3g粒　4粒

<お支払い方法>
支払方法：銀行振込

請求書は、初回セットと同梱して発送されます。
請求書発行日から一ヶ月以内にお支払いをお願いいたします。
(請求書の送付先の変更を希望された方には、ご指定頂いた住所宛てに別途 請求書をお送りいたします)

※お申込みを頂いた後に、薬剤の発注、準備にとりかかる為、
お届けまでに約一か月のお日にちを頂戴しております。

<更新について>
お申し込みされた月を入会月とし、一年ごとに自動更新となります。更新月の一か月前を目安に郵送で更新のご案内をお送りいたしますので、退会をご希望される場合は、弊社までご連絡ください。

　
会員規約に同意する *

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